医养融合养老:供给途径、实践困境与政府责任 --基于公共产品理论的角度

2021-03-12  来源: 《东岳论丛》 作者: 王成利 王洪娜

申博游戏网站 www.5550133.com   医养融合作为一种新型养老模式,在将现代医疗服务技术与养老保障模式有效结合的基础上,“有病治病、无病疗养”,可以基本实现医疗和养老资源的有效整合,增强养老机构的医护功能,开发基层医疗机构的养老功能。医养融合已成为新形势下我国积极应对老龄化、改善老人健康状况的有效举措,将带来养老、医疗和消费行业的变革和融合,成为未来我国第三产业发展的新增长点和经济发展新旧动能转换的一个发力点。

  2005 年郭东、李惠优等首次提出医养结合、养老服务理念,引入了英国、澳大利亚、日本等国家比较流行的“医养结合、持续照顾”的养老方式,认为在医疗机构建立医养结合长期照护机构可充分利用医疗资源。2015年12月在青岛召开的全国全国医养结合会议上,强调医疗卫生和养老服务融合发展。2016年山东省政府工作报告中提出“推动医疗卫生事业和养老事业融合发展”, “医”和“养”的结合更加紧密。实际二者在内涵上基本一致,本文采用医养融合的说法。近5年来,仅中央和部委层面,就出台了与医养融合服务相关的政策文件10多个,由此推动了中国医养融合养老模式迅速发展。医养融合养老模式研究横跨医疗、养老、社会保障、政府职责等各方面,目前已有部分成果。张旭等人对“医养融合”作为一种新型养老模式进行了探索;刘稳、陈娜等对医养融合养老模式进行了SWOT分析;李莉、王先菊等人从供给侧改革的角度对健康养老服务供给进行了研究;对医养融合养老模式发展的必要性、存在问题及对策也有一些研究成果。既有文献对医养融合养老模式发展途径缺乏系统的总结,特别是对其中政府应承担的责任不够明确,未能及时有效回应我国养老的现状和政策实践的需要。

  公共产品理论是现代西方经济学的核心理论,它将西方经济学的分析框架套用到政治领域。早期的学者主要是在政治学、哲学等著作中涉及到公共产品问题的。较早从经济学角度进行研究的是亚当斯密,1776年在《国富论》提出君主或国家必须执行三项义务:首先是?;け竟缁岬陌踩?;二是?;と嗣裨谏缁嶂械陌踩?;三是建立并维持某些公共机关和公共工程。他指出了国家存在的必要性,并将公共支出与市场失效联系起来。消费的非竞争性和非排他性是公共产品两个主要特征,指一个人对了公共产品的消费不影响也不排斥他人消费同一公共产品的权利。社会产品和服务包括公共产品、准公共产品和私人产品。现实中大多数产品和服务都是具有一定竞争性和排他性的准公共产品或混合产品,纯粹的公共产品的范围是比较狭小的。比如国防、基础设施、法律、制度等。但准公共产品的范围较宽,如文化、教育、传媒、医疗、水电供应、体育、交通等都属于政府向社会提供的准公共产品。这些准公共产品不论人们的收入水平高低都应该享受的到,这其中就包括社会福利保障、医疗保障等

  医养融合养老作为社会福利和医疗卫生相结合的一种社会保障,其目标是提高公共产品的有效供给。公共产品能否实现有效供给,取决于国家或政府职责的履行情况。作为公共产品的供给者,政府的角色与职能在医养融合养老方面还有许多值得探讨的地方,本文从公共产品和政府职责的角度,对我国在发展医养融合养老服务业中政府角色和责任进行了探讨。

  一、医养融合养老模式的必要性与可行性

  (一)基本的养老保障是一项政府必须提供的公共产品,医养融合是实现社会福利最大化的可能选择

  1919年瑞典经济学家林达尔提出的林达尔均衡是公共产品理论最早的成果之一。林达尔均衡指公共产品价格应该根据每个人的个人意愿来完成公共产品总量的购买,而不是某些政治选择机制和强制性税收。处于均衡状态时,每个人意愿确定的价格总计使每个人需要的公用产品量相同,公用产品总量与提供的公用产品量保持一致。公共物品或服务的供给量可以达到具有效率的最佳水平。林达尔均衡解决了一套公平的税收价格与公共产品水平等资源配置问题。萨缪尔逊在1954-1955年发表的《公共支出的纯粹理论》、《公共支出理论的图式探讨》提出并部分地解决了公共产品理论的一些核心问题,它将公共产品本质特征是增加一个人对这种产品的消费,这种产品的成本不会上升。这一概念为后人广为接受。他建立了萨缪尔逊模型,将序数效用、无差异曲线、一般均衡分析、帕累托效用等将经济学的概念和研究方法运用到公共产品最佳供应分析上,探索如何将资源在公共产品和私人产品之间实现最佳配置,实现社会福利最大化。

  随着人民生活水平的不断提高,人们对公共产品的质量要求也越来越高,对养老的需求不仅仅满足于日常生活照料,还包括医疗健康、精神慰藉。特别是对病患、失能、失智老人,离开医疗就谈不到养老。医养融合养老就是通过养老资源和医疗资源的优化整合和资源融合来达到社会福利最大化的一种积极的尝试,通过对资源的优化配置来实现供给均衡,实现公共产品的有效供给,满足群众不同层次的养老需要。

  (二)我国人口快速老龄化和家庭小型化是发展医养融合养老服务的刚性需求

  我国自1999年已进入老龄社会。根据2016年中国统计年鉴,2015年中国60岁及以上老年人口数量已经达到2.22亿,其中65岁以上的老人已经达到了1.44亿,占总人口的9.7%。国务院《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》指出“预计到2020年,全国60岁以上老年人口将增加到2.55亿人左右,占总人口比重提升到17.8%左右;高龄老年人将增加到2900万人左右,独居和空巢老年人将增加到1.18亿人左右,老年抚养比将提高到28%左右”。2015年,全国城镇职工基本养老保险基金支出25913.7亿元,城乡居民基本养老保险基金支出29340.9亿元,人社部从2002年开始在年度的统计公报中单列各级财政对城镇职工基本养老保险基金补助情况。统计公报显示,2002年中央财政补助为408.2亿,到2014年,各级财政补贴基本养老保险基金已经达到3548亿元。政府、企业、社会以及每个家庭都已经感到养老保障方面的压力正在显著加大。

  根据2015年1%抽样调查的数据,中国65岁以上老年人口生活不能自理的比例为3.58%,按此比例推算,我国65岁以上生活不能自理的老年人口规模为5145.7万人。2015年,中国城镇居民基本医疗保险基金收入11192.9亿元,支出达9312.1亿元,支出占收入的83.2%,比2010年的82.1%上升了1.1个百分点,人口迅速老化是重要原因之一。

  与此同时,单个家庭的养老功能在逐渐减弱。受人均预期寿命延长、计划生育、人口流动等因素的影响,我国家庭规模渐趋缩小。根据历次人口普查资料,我国家庭人口规模从1964年的平均每户4.43人、1982年的4.41人、1990年的3.96人逐步下降到2000年的3.44人,2010年的3.1人,甚至出现了“4-2-1”或“4-2-2”的家庭结构,即一对年轻夫妻需要赡养4位老人和1或2个小孩。我国自1999年进入老龄化社会以来,空巢老人数量持续增加,根据2015年1%抽样调查的数据,我国家庭中60岁及以上单身老人户占13.96%,只有一对老夫妇的家庭户占20.66%,大中城市空巢家庭比例更可高达70%。家庭养老的功能弱化。在应对人口老龄化的过程中,如何提高老年人的健康水平是重中之重。据测算,2015年我国人均预期寿命已达到75岁,而能够保持基本健康的平均年龄是68岁,也就是说人的生命尽头平均有7年的时间与疾病相伴。实现“健康老龄化”是整个社会努力追求的方向和目标,医养融合是我国积极应对人口老龄化的必然的选择。

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  长期以来,我国存在养老资源和卫生资源配置不均衡和利用效率不高的问题。表现为大医院一床难求,基层医疗机构医院和民营医院存在资源闲置的问题。据中国卫生和计划生育统计年鉴,2015年我国公立医院的病床使用率达到90.4%,民营医院仅有62.8%;三级医院的病床使用率达到98.8%,一级医院仅有58.8%。山东省公立医院的病床使用率达到89.6%,民营医院仅有59.9%;占全省医疗卫生机构床位19%的乡镇卫生院,病床使用率仅有55.6%。由于医保报销金额以及住院时间等方面的限制,慢病康复期的老年人只能连续出院转院,造成浪费医疗资源,很多老人慢性病康复期的治疗直接影响了养老的质量甚至寿命。资源浪费的问题同样存在于养老机构,根据民政部公布的数据,截至2015年3月底,我国每千名老年人拥有养老床位27.5张,同比增长10%。2014年底我国养老服务机构3.4万个,养老床位551.4万张,年末收留抚养老人288.7万人,床位使用率仅52.36%。中国老龄科研中心课题组的《中国养老机构发展研究报告》调研的12个城市的257家养老机构中,有三成亏损。如何充分利用医疗和养老资源,实现两种资源的有效整合,实现双方的共同发展至关重要。医养融合的发展也为成为我国服务业发展的一个新增长点。

  二、医养融合养老模式的供给途径

  医养融合并不是一种全新的养老模式,它是医疗服务与传统养老模式相结合,用不同形式和途径在传统养老模式中完成医疗与养护融合的服务供给。经过10余年的发展,我国目前发展的医养融合服务主要可以归纳为以下4种实施途径:

  1.医疗卫生机构开展养老服务。一种方式是大型公立医院内部开设照护单元或者疗养院,老年患者在康复期或病情稳定期进入疗养状态,在疾病加重期或治疗期进入治疗状态?!耙健?、“养”两种模式根据患者病情灵活转换,避免了老年患者出院转院的麻烦,为患者突发病情争取了抢救和治疗的时间。青杠老年护理中心是重庆医科大学第一附属医院主办的全国第一家大型公立医院内设的养老机构,重医一附院对护理中心提供专业的医疗服务保障。山东省青岛市二、三级医院设置医养融合专护病房,其中市南区人民医院将老年病科、老年护理中心改为专护病房,开设以来专护病房一床难求。对过剩的医疗资源进行整合,将部分病床使用率较低的一级、二级医院或乡镇卫生院、社区卫生中心,结合当前公立医院改革,进行结构和功能调整,转型为老年康复院、老年护理院等养老服务机构,为周围社区提供养老医疗服务。辽宁省大连市普兰店区同益乡卫生院从2006年开始,利用医院闲置的房间以每月300元的价格招收了52位老人入住。2012年在政府支持下,吸收社会资本,采取“依院而建”的形式建成了大连市首家医养一体化的养老院——大连普兰店同益慈善养老院。

  2.在养老机构提供医疗服务。国家卫计委于2014年印发了《养老机构医务室基本标准(试行)》和《养老机构护理站基本标准(试行)》,对在养老机构内部设置医务室和护理站的功能、需求、配置做出了详细要求。养老机构建立医务室,医务人员最少只要配备一名执业医生和一名注册护士。大型、资金雄厚的养老机构还可以开设老年病科、专科医院、康复和护理中心等专业医疗机构。有医疗服务资质的养老机构可以为入住老人提供包括生活照料、治疗康复、精神慰藉、临终关怀等一体化的健康和养老服务。由重庆市第一社会福利院开设的??狄皆?,设有门诊部、住院部和老年康复中心,擅长老年心脑血管疾病、呼吸内科、老年康复、精神卫生。不仅为入住老人提供医疗服务,还对外开展医疗服务。

  3.医疗机构与养老机构签订协议合作。医疗机构通过协议为养老机构提供医疗服务,包括定期上门巡诊,处理紧急情况,及时转诊等。山东最大医养融合“养老院”—济南养老服务中心,就采取了“委托运营+医养融合”模式,委托给山东大学第二医院进行运营,中心与山大二院联动,为开展老人慢性病诊断、治疗、急诊急救的医疗康复,诊疗费用可以通过医保报销。

  4.医养融合进社区、进家庭。居家养老是公认的比较理想的养老模式,也是目前我国主要的养老模式, 2010年起我国提出建设“9073”的养老格局,即90%的老人由家庭养老,7%的老人在社区和家庭共同养老,3%的老人在养老机构养老。社区养老服务存在碎片化和服务水平不高的问题,医养融合进社区、进家庭主要依靠社区卫生服务网络,通过家庭医生签约,为老人提供上门的基本医疗、护理服务。山东省曲阜市鼓楼社区卫生服务中心开展的 “居家医康养”养老服务,让老人居家颐养天年,以家庭医生为切入点,整合养老机构、日间照料机构等社会资源,让老人在家中得到连续、适宜、规范、便捷的养老服务和基本医护服务。

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责任编辑:李士环

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